In diesem Beitrag befassen wir uns mit dem Anspruch auf Gewährung von Deckungsschutz gegenüber der Krankenversicherung. Das OLG Celle hat sich im Hinweisbeschluss vom 08.05.2024 (Az: 8 U 151/23) zu der medizinischen Notwendigkeit einer Zahnimplantatversorgung positioniert. Insbesondere ging es um die Frage, welcher Maßstab bei der medizinischen Notwendigkeit anzusetzen ist und ob der Versicherungsnehmer die Notwendigkeit nachvollziehbar dargelegt hat.
Worum geht es?
Der Kläger hat in der Vergangenheit eine Unterkieferprothese erhalten. Er war im Jahr 2017 nach zahnärztlicher Behandlung völlig beschwerdefrei. Nach eigener Schilderung habe zu/ab diesem Zeitpunkt kein Zahnersatz gefehlt und die Geschiebeprothese habe fest gesessen. Am 2. September 2020 sei die Versorgung mit der Geschiebeprothese jedoch nicht mehr beanstandungsfrei gewesen. Er verlangte daher von dem beklagten Krankenversicherer die Gewährung von Deckungsschutz für eine Implantatversorgung den Unterkiefer betreffend. Die dahingehende Klage wies das Landgericht in erster Instanz ab. Die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung habe der Kläger nicht schlüssig dargelegt.
Objektiver Maßstab zur Beurteilung
Das Oberlandesgericht bestätigte, dass der Kläger zum Eintritt des Versicherungsfalls nicht nachvollziehbar vorgetragen hat. Deckungsschutz sei nach den Versicherungsbedingungen zu gewähren für die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Zur Bestimmung, was „medizinisch notwendig“ ist, sei nicht an den Vertrag zwischen Versicherungsnehmer und dem behandelnden Arzt anzuknüpfen. Es sei ein objektiver Maßstab anzulegen. Nicht die Beurteilung des behandelnden Arztes oder des Versicherungsnehmers sei ausschlaggebend. Vielmehr sei allein auf die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung abzustellen. Nach diesen objektiven Kriterien müsse es vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen.
Keine schlüssige Darlegung
Das Landgericht sei zutreffend von einer nicht schlüssigen Darlegung der medizinischen Notwendigkeit ausgegangen. Erstinstanzlich habe der Kläger schriftsätzlich wiederholt vorgetragen, nach der zahnmedizinischen Versorgung im Jahr 2017 beschwerdefrei gewesen zu sein. Die Aussage, die Versorgung mit der Geschiebeprothese sei im September 2020 nicht mehr beanstandungsfrei gewesen, genüge nicht für schlüssigen Vortrag. Denn auch aus dieser folge nicht, in welcher Hinsicht die Prothese nicht mehr beanstandungsfrei gewesen sei. Auch werde nicht klar, warum nun eine Implantatversorgung medizinisch notwendig sein soll.
Erst in zweiter Instanz hat der Kläger behauptet, dass eine Umsetzung des Heil- und Kostenplans angesichts der nicht länger hinreichenden Versorgung durch die Geschiebeprothese medizinisch erforderlich sei. Tatsächlich sei die Geschiebeprothese defekt gewesen. Auch dies verhalf laut Oberlandesgericht jedoch nicht zur Schlüssigkeit, ungeachtet dessen, dass dies als verspäteter Vortrag nicht berücksichtigungsfähig sei. Denn es bleibe weiter unklar, welcher Art der Defekt der Prothese war und wie dieser sich äußerte.
Das Oberlandesgericht sah die Berufung aus diesen Gründen als offensichtlich unbegründet an und wies auf die beabsichtigte Zurückweisung hin.
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