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Kostenerstattung bei neuartiger Krebstherapie

Kostenerstattung bei neuartiger Krebstherapie

Schlägt bei einer Krebserkrankung die Erstlinientherapie – oft die Chemotherapie – nicht wie gewünscht an, stellt sich die Frage, was anschließend noch versucht werden kann. Fällt dann die Wahl auf neuartigere Behandlungsmethoden, die weiter erforscht und erprobt werden müssen, kommt häufig noch der fehlende Ersatz der Kosten durch die Krankenversicherung hinzu. Einen solchen Fall hat das OLG Frankfurt mit Urteil vom 29.06.2022 (Az: 7 U 140/21; Pressemitteilung vom 20.07.2022) entschieden. Dort wurde der Versicherer zur weiteren Kostenerstattung an die Ehefrau des mittlerweile verstorbenen Versicherungsnehmers verurteilt.

Worum ging es?

Der Ehemann der Klägerin hatte sich wegen eines inoperablen Tumors an der Bauchspeicheldrüse 2018 zunächst einer Chemotherapie unterzogen. Diese blieb jedoch erfolglos, insbesondere war der Tumor weiterhin inoperabel. Anschließend erfolgte nicht die Behandlung über die schulmedizinischen Zweitlinientherapie, sondern eine neuartige Immuntherapie mit dendritischen Zellen. Die private Krankenversicherung lehnte hier eine Ersatzpflicht ab, erstattete jedoch freiwillig die Hälfte der Kosten.

In den Versicherungsbedingungen heißt es, dass der Versicherer leistet „im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen…“ Die Klägerin verlangte nun den Ersatz der weiteren Kosten für die Immuntherapie von der Krankenversicherung. Das LG Wiesbaden hatte den Versicherer antragsgemäß zur Zahlung verurteilt.

Zurückweisung der Berufung

Auch die Berufung des Versicherers wurde nun von dem OLG Frankfurt zurückgewiesen. Das OLG hielt fest, dass sich ein Versicherungsnehmer nicht auf eine Zweitlinientherapie mit prognostisch noch geringerer Wirksamkeit verweisen lassen muss. Vielmehr könne er unmittelbar die Übernahme der Kosten der neuartigen Therapie verlangen, wenn diese im Zeitpunkt der Behandlung die nicht ganz entfernte Aussicht begründet, einen über die palliative Standardtherapie hinausreichenden Erfolg zu erbringen.

Immuntherapie medizinisch notwendig

Die Immuntherapie mit dendritischen Zellen zielt darauf ab, die Tumorzellen zu zerstören. Damit soll unter anderem die Stabilisierung des Gesundheitszustands und die Verhinderung einer Verschlimmerung erreicht werden. Eine solche Therapie sei medizinisch notwendig gewesen. Der Senat führte hierzu Folgendes aus: Bei einer lebenszerstörenden, unheilbaren Krankheit kann nicht mehr darauf abgestellt werden, ob sich die gewünschte Behandlung zur Erreichung des vorgegebenen Behandlungszieles tatsächlich eignet.“ Objektiv vertretbar sei eine Behandlung vielmehr schon dann, wenn sie im Zeitpunkt der Vornahme wahrscheinlich auf eine Verhinderung der Verschlimmerung oder zumindest auf eine Verlangsamung der Erkrankung hinwirke. Es bedürfe lediglich eines nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatzes, der die prognostizierte Wirkweise erklären könne. Dieser sei vorliegend durch einen Sachverständigen bestätigt worden.

Aufgrund der gescheiterten Erstlinientherapie (Chemotherapie) habe direkt auf den „neuartige(n) wissenschaftlich fundierte(n) Ansatz der Alternativtherapie zurückgegriffen“ werden dürfen. Das Abwarten des Erfolgs einer anerkannten Zweitlinientherapie mit zweifelhafter Prognose sei dem Versicherungsnehmer nicht zumutbar. Die Formulierung in den Bedingungen, ob „schuldmedizinische Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen“, dürfe der Versicherungsnehmer so verstehen, dass er sich nicht auf nahezu aussichtslose schulmedizinische Therapien verweisen lassen muss.  

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