Versicherungssrecht
Krankenversicherung
Übernahme ambulanter und stationärer Behandlungskosten
Grundsätzlich besteht Versicherungsschutz für Krankheiten und Unfälle bzw. die Übernahme entsprechender ambulanter und stationärer Behandlungskosten. Inkludiert ist in der Regel bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld (kann als Teil einer Krankheitskostenversicherung aber auch als eigenständiger Tarif abgeschlossen werden).
Streitpunkt: Medizinische Notwendigkeit
Gestritten wird in der Regel über die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung.
Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.
Da der Versicherungsnehmer verpflichtet ist, das Vorliegen einer Heilbehandlung und deren medizinischen Notwendigkeit zu beweisen, ist im Streitfall die enge Zusammenarbeit mit fachkundigen medizinischen Sachverständigen unerlässlich.
Ebenso oft gestritten wird aber auch über den ausgesprochenen Rücktritt vom Vertrag wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung. Ohne anwaltliche Unterstützung wird man den Versicherern kaum die Stirn bieten können, wenn dieser den Vertrag wegen vorvertraglicher Obliegenheitsverletzung aufkündigt oder anzupassen versucht. Die Gesundheitsfragen spielen mithin auch hier eine große Rolle.
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