Auf welcher Grundlage ist die Berufsunfähigkeit zu beurteilen? Und unter welchen Umständen führt bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung die Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten zur (vorübergehenden) Leistungsfreiheit des Versicherers? Mit diesen Fragen hat sich das Oberlandesgericht Karlsruhe in dem Urteil vom 05.07.2022 (Az: 12 U 1/22) auseinandergesetzt.
Der zugrundeliegende Fall
Der Kläger – vormals als Geschäftsführer mehrerer Unternehmen tätig – verlangte von dem beklagten Berufsunfähigkeitsversicherer Leistungen wegen Berufsunfähigkeit. Nach den Versicherungsbedingungen liegt Berufsunfähigkeit dann vor, wenn der Versicherte auch nach zumutbarer betrieblicher Umorganisation oder Umgestaltung des Arbeitsplatzes sechs Monate lang ununterbrochen mindestens zu 50 Prozent außerstande gewesen ist, den zuletzt bei Eintritt des Versicherungsfalls ausgeübten Beruf so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war auszuüben. Dies muss etwa infolge einer ärztlich festgestellten Krankheit eingetreten sein. In den Versicherungsbedingungen findet sich zudem die Pflicht, den Versicherungsfall unverzüglich anzuzeigen. Der Versicherer darf nach den Bedingungen auch die Durchführung weiterer ärztlicher Untersuchungen verlangen. In § 9 der Bedingungen ist außerdem geregelt, dass bei einer Verletzung der Obliegenheit zur Anzeige oder weiterer Untersuchungen der Versicherer so lange nicht leisten müsse, bis diese Obliegenheit erfüllt werde. Dies gelte nur dann nicht, wenn die Verletzung ohne Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ist.
Der Kläger machte geltend, seit Dezember 2012 wegen einer schweren depressiven Störung auf unbestimmte Zeit arbeitsunfähig erkrankt zu sein. Er war von Dezember 2012 bis Anfang August 2014 ununterbrochen krankgeschrieben. In mehreren Gutachten der Krankenkasse aus diesem Zeitraum wurde die Berufsunfähigkeit des Klägers festgestellt. Ende Oktober 2014 stellte er einen Leistungsantrag bei der beklagten Versicherung. Diese forderte weitere Untersuchungen, der Kläger wollte solche aber nur in Anwesenheit seines Rechtsbeistands durchführen lassen. Erst ab August 2017 kam es schließlich zu der beklagtenseits gewünschten Begutachtung des Klägers. Die Beklagte lehnte im Anschluss ihre Leistungspflicht gegenüber dem Kläger ab, weswegen dieser die gerichtliche Klärung suchte.
Das Landgericht hat der Klage in erster Instanz weit überwiegend stattgegeben. Hiergegen wandte sich die Beklagte mit der Berufung und verfolgte ihren Antrag auf Klageabweisung weiter.
Kein Erfolg beim OLG
Das OLG bestätigte das Urteil des Landgerichts in weit überwiegendem Umfang. Das Landgericht habe zutreffend die Berufsunfähigkeit des Klägers unter Zugrundelegung seiner Tätigkeit als Geschäftsführer für mehrere Unternehmen angenommen. Für die Beurteilung sei der zuletzt ausgeübte Beruf zugrunde zu legen, so wie er „ohne gesundheitliche Beeinträchtigung“ ausgestaltet war. Diese Feststellungen bildeten dann die Grundlage der gutachterlichen Untersuchung der Berufsunfähigkeit. Dabei habe das Gericht auch auf die vorgelegten Arbeitszeugnisse und die Zeugenaussagen zu einzelnen Aufgabenbereichen abstellen dürfen. Aus diesen ergebe sich ohne Weiteres, dass der Kläger als Geschäftsführer in einem weit gefächerten Aufgaben- und Verantwortungsbereich tätig war. Er habe teilweise auch frühmorgens, nachts, an Wochenenden und im Urlaub gearbeitet. Es ergebe sich das Gesamtbild einer vielseitigen, anspruchsvollen und zeitaufwändigen Geschäftsführertätigkeit des Klägers. Dass das LG den bestrittenen klägerischen Vortrag teilweise als unstreitig dargestellt hat, sei unerheblich. In den Entscheidungsgründen habe das LG dargelegt, dass es die Feststellungen aufgrund eigener Überzeugung auf Basis der Beweisaufnahme getroffen hat.
Schwere und chronische Depression festgestellt
Die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen seien auch überzeugend und die seit Ende 2012 andauernde Berufsunfähigkeit des Klägers damit bewiesen. Die Einschätzung des Gutachters stehe im Einklang mit den weiteren Gutachten der Krankenkasse. Mit der abweichenden Einschätzung des Parteigutachters der Beklagten habe sich der Sachverständige eingehend auseinandergesetzt und dessen Beurteilung nachvollziehbar abgelehnt. Bei dem Kläger liege eine schwere Depression vor, es sei auch von einem chronischen Krankheitsverlauf auszugehen. Es komme auch nicht darauf an, wie viele Wochenstunden der Kläger zuletzt gearbeitet habe. Der Kläger konnte den gestellten Anforderungen nicht mehr genügen und in den Teilbereichen nicht mehr arbeiten. Er sei hinsichtlich der Analyse von Problemhandlungen, des Entwurfs von Handlungsalternativen oder der Kontrolle des eigenen Handelns schwer beeinträchtigt. Damit sei der Kläger zu 100 % berufsunfähig.
Verspäteter Leistungsantrag ohne Folgen
Nach Ansicht des OLG führt die Verletzung einer Mitwirkungsobliegenheit auch nicht zu einer vorübergehenden Leistungsfreiheit des Versicherers. Bezüglich des verzögerten Stellens eines Leistungsantrags erst im Oktober 2014 sei zunächst die Regelung in den Versicherungsbedingungen unwirksam. Es fehle an der wirksamen Vereinbarung einer Sanktion im Falle der Obliegenheitsverletzung, wie es in § 28 VVG vorgesehen ist. Diese Abweichung führe zur Unwirksamkeit der Klausel und zur direkten Anwendung des § 28 Abs. 2 und 3 VVG. Einer Leistungsfreiheit der Beklagten für den Zeitraum bis Oktober 2014 stehe entgegen, dass die Verletzung der Anzeigeobliegenheit keinen Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht der Beklagten hatte. Dieser nach § 28 Abs. 3 VVG mögliche Kausalitätsgegenbeweis sei dem Kläger gelungen. Es sei erforderlich, dass die Verletzung die Feststellung selbst zum Nachteil des Versicherers beeinflusst hat. Dies sei hier jedoch nicht ersichtlich. Es stehe vielmehr fest, dass der Kläger schon seit Dezember 2012 berufsunfähig ist.
Kausalitätsgegenbeweis auch bei verzögerter Untersuchung
Auch bezüglich der verzögerten ärztlichen Untersuchung durch einen Gutachter der Beklagten sei dem Kläger der Kausalitätsgegenbeweis gelungen. Die Beklagte habe schon nicht dargelegt, welche Nachteile ihr durch die verzögerte, erst im Jahr 2017 erfolgte Untersuchung entstanden seien. Mit dem Sachverständigengutachten habe der Kläger bewiesen, dass eine Feststellung der Berufsunfähigkeit schon auf Basis der Arztberichte und Gutachten aus den Jahren 2013 und 2014 möglich war. Nach der Beweisaufnahme stehe zudem fest, dass das Parteigutachten der Beklagten unzutreffend war und eine unberechtigte Leistungsablehnung zur Folge hatte. Die Verzögerung hat sich daher nicht auf das Feststellungsergebnis ausgewirkt.
Das OLG wies die Berufung der Beklagten daher in überwiegendem Umfang zurück.
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Auf welcher Grundlage ist die Berufsunfähigkeit zu beurteilen? Und unter welchen Umständen führt bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung die Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten zur (vorübergehenden) Leistungsfreiheit des Versicherers? Mit diesen Fragen hat sich das Oberlandesgericht Karlsruhe in dem Urteil vom 05.07.2022 (Az: 12 U 1/22) auseinandergesetzt.
Der zugrundeliegende Fall
Der Kläger – vormals als Geschäftsführer mehrerer Unternehmen tätig – verlangte von dem beklagten Berufsunfähigkeitsversicherer Leistungen wegen Berufsunfähigkeit. Nach den Versicherungsbedingungen liegt Berufsunfähigkeit dann vor, wenn der Versicherte auch nach zumutbarer betrieblicher Umorganisation oder Umgestaltung des Arbeitsplatzes sechs Monate lang ununterbrochen mindestens zu 50 Prozent außerstande gewesen ist, den zuletzt bei Eintritt des Versicherungsfalls ausgeübten Beruf so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war auszuüben. Dies muss etwa infolge einer ärztlich festgestellten Krankheit eingetreten sein. In den Versicherungsbedingungen findet sich zudem die Pflicht, den Versicherungsfall unverzüglich anzuzeigen. Der Versicherer darf nach den Bedingungen auch die Durchführung weiterer ärztlicher Untersuchungen verlangen. In § 9 der Bedingungen ist außerdem geregelt, dass bei einer Verletzung der Obliegenheit zur Anzeige oder weiterer Untersuchungen der Versicherer so lange nicht leisten müsse, bis diese Obliegenheit erfüllt werde. Dies gelte nur dann nicht, wenn die Verletzung ohne Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ist.
Der Kläger machte geltend, seit Dezember 2012 wegen einer schweren depressiven Störung auf unbestimmte Zeit arbeitsunfähig erkrankt zu sein. Er war von Dezember 2012 bis Anfang August 2014 ununterbrochen krankgeschrieben. In mehreren Gutachten der Krankenkasse aus diesem Zeitraum wurde die Berufsunfähigkeit des Klägers festgestellt. Ende Oktober 2014 stellte er einen Leistungsantrag bei der beklagten Versicherung. Diese forderte weitere Untersuchungen, der Kläger wollte solche aber nur in Anwesenheit seines Rechtsbeistands durchführen lassen. Erst ab August 2017 kam es schließlich zu der beklagtenseits gewünschten Begutachtung des Klägers. Die Beklagte lehnte im Anschluss ihre Leistungspflicht gegenüber dem Kläger ab, weswegen dieser die gerichtliche Klärung suchte.
Das Landgericht hat der Klage in erster Instanz weit überwiegend stattgegeben. Hiergegen wandte sich die Beklagte mit der Berufung und verfolgte ihren Antrag auf Klageabweisung weiter.
Kein Erfolg beim OLG
Das OLG bestätigte das Urteil des Landgerichts in weit überwiegendem Umfang. Das Landgericht habe zutreffend die Berufsunfähigkeit des Klägers unter Zugrundelegung seiner Tätigkeit als Geschäftsführer für mehrere Unternehmen angenommen. Für die Beurteilung sei der zuletzt ausgeübte Beruf zugrunde zu legen, so wie er „ohne gesundheitliche Beeinträchtigung“ ausgestaltet war. Diese Feststellungen bildeten dann die Grundlage der gutachterlichen Untersuchung der Berufsunfähigkeit. Dabei habe das Gericht auch auf die vorgelegten Arbeitszeugnisse und die Zeugenaussagen zu einzelnen Aufgabenbereichen abstellen dürfen. Aus diesen ergebe sich ohne Weiteres, dass der Kläger als Geschäftsführer in einem weit gefächerten Aufgaben- und Verantwortungsbereich tätig war. Er habe teilweise auch frühmorgens, nachts, an Wochenenden und im Urlaub gearbeitet. Es ergebe sich das Gesamtbild einer vielseitigen, anspruchsvollen und zeitaufwändigen Geschäftsführertätigkeit des Klägers. Dass das LG den bestrittenen klägerischen Vortrag teilweise als unstreitig dargestellt hat, sei unerheblich. In den Entscheidungsgründen habe das LG dargelegt, dass es die Feststellungen aufgrund eigener Überzeugung auf Basis der Beweisaufnahme getroffen hat.
Schwere und chronische Depression festgestellt
Die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen seien auch überzeugend und die seit Ende 2012 andauernde Berufsunfähigkeit des Klägers damit bewiesen. Die Einschätzung des Gutachters stehe im Einklang mit den weiteren Gutachten der Krankenkasse. Mit der abweichenden Einschätzung des Parteigutachters der Beklagten habe sich der Sachverständige eingehend auseinandergesetzt und dessen Beurteilung nachvollziehbar abgelehnt. Bei dem Kläger liege eine schwere Depression vor, es sei auch von einem chronischen Krankheitsverlauf auszugehen. Es komme auch nicht darauf an, wie viele Wochenstunden der Kläger zuletzt gearbeitet habe. Der Kläger konnte den gestellten Anforderungen nicht mehr genügen und in den Teilbereichen nicht mehr arbeiten. Er sei hinsichtlich der Analyse von Problemhandlungen, des Entwurfs von Handlungsalternativen oder der Kontrolle des eigenen Handelns schwer beeinträchtigt. Damit sei der Kläger zu 100 % berufsunfähig.
Verspäteter Leistungsantrag ohne Folgen
Nach Ansicht des OLG führt die Verletzung einer Mitwirkungsobliegenheit auch nicht zu einer vorübergehenden Leistungsfreiheit des Versicherers. Bezüglich des verzögerten Stellens eines Leistungsantrags erst im Oktober 2014 sei zunächst die Regelung in den Versicherungsbedingungen unwirksam. Es fehle an der wirksamen Vereinbarung einer Sanktion im Falle der Obliegenheitsverletzung, wie es in § 28 VVG vorgesehen ist. Diese Abweichung führe zur Unwirksamkeit der Klausel und zur direkten Anwendung des § 28 Abs. 2 und 3 VVG. Einer Leistungsfreiheit der Beklagten für den Zeitraum bis Oktober 2014 stehe entgegen, dass die Verletzung der Anzeigeobliegenheit keinen Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht der Beklagten hatte. Dieser nach § 28 Abs. 3 VVG mögliche Kausalitätsgegenbeweis sei dem Kläger gelungen. Es sei erforderlich, dass die Verletzung die Feststellung selbst zum Nachteil des Versicherers beeinflusst hat. Dies sei hier jedoch nicht ersichtlich. Es stehe vielmehr fest, dass der Kläger schon seit Dezember 2012 berufsunfähig ist.
Kausalitätsgegenbeweis auch bei verzögerter Untersuchung
Auch bezüglich der verzögerten ärztlichen Untersuchung durch einen Gutachter der Beklagten sei dem Kläger der Kausalitätsgegenbeweis gelungen. Die Beklagte habe schon nicht dargelegt, welche Nachteile ihr durch die verzögerte, erst im Jahr 2017 erfolgte Untersuchung entstanden seien. Mit dem Sachverständigengutachten habe der Kläger bewiesen, dass eine Feststellung der Berufsunfähigkeit schon auf Basis der Arztberichte und Gutachten aus den Jahren 2013 und 2014 möglich war. Nach der Beweisaufnahme stehe zudem fest, dass das Parteigutachten der Beklagten unzutreffend war und eine unberechtigte Leistungsablehnung zur Folge hatte. Die Verzögerung hat sich daher nicht auf das Feststellungsergebnis ausgewirkt.
Das OLG wies die Berufung der Beklagten daher in überwiegendem Umfang zurück.
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